Rp-3,
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
ORAZ ODESŁAĆ POD NIŻEJ WSKAZANY ADRES JEDNOSTKI ZUS
W TERMINIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko emeryta lub rencisty, adres,
nr świadczenia
) (nazwa i adres jednostki ZUS)
POŚWIADCZENIE DALSZEGO ISTNIENIA PRAWA
DO POBIERANIA ŚWIADCZEŃ
Ja, niżej podpisana/y:
1. Nazwisko i imię świadczeniobiorcy
2. Data urodzenia
dzień
miesiąc
rok
3. Imię ojca
4. Adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, itp.)
oświadczam, że wystąpiły* – nie wystąpiły* okoliczności uzasadniające zawieszenie
prawa lub ustanie prawa do emerytury* – renty z tytułu niezdolności do pracy* – renty
rodzinnej* – renty socjalnej* – świadczenia/zasiłku przedemerytalnego* – świadczenia
pieniężnego* oraz, że zamieszkuję pod adresem wskazanym w pkt. 4.
Data złożenia podpisu
dzień
miesiąc
rok
Podpis świadczeniobiorcy albo upoważnionej osoby sprawującej faktyczną opiekę nad świadczeniobiorcą
Potwierdzenie własnoręczności podpisu
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(miejscowość) (dzień, miesiąc, rok)
*
niepotrzebne skreślić
ZUS Rp-3
Poświadczenie dalszego istnienia prawa do pobierania świadczeń.
Pouczenie
dla osób uprawnionych do świadczeń
1. Na podstawie art. 101 ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Spo-
łecznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 ze zm.), prawo do świadczeń ustaje:
1) gdy ustanie którykolwiek z warunków wymaganych do uzyskania tego prawa,
2) ze śmiercią osoby uprawnionej.
2. Zgodnie z art. 128 ww. ustawy:
1) na żądanie organu rentowego emeryt lub rencista jest zobowiązany do potwierdzania własnoręcznym
podpisem istnienia dalszego prawa do pobierania świadczeń określonych ustawą,
2) w razie zaistnienia okoliczności uniemożliwiających lub utrudniających emerytowi lub renciście
złożenie tego podpisu, istnienie dalszego prawa do pobierania świadczenia przez tego emeryta lub
rencistę może potwierdzić własnoręcznym podpisem osoba upoważniona sprawująca faktyczną opiekę
nad emerytem lub rencistą,
3) własnoręczność podpisu osób, o których mowa w pkt 1 i 2, potwierdzają nieodpłatnie właściwe organy
administracji rządowej lub jednostek samorządu terytorialnego.
Powyższy przepis ma również zastosowanie do osób uprawnionych do renty socjalnej, świadczenia/zasiłku
przedemerytalnego lub innych wypłacanych świadczeń pieniężnych.
3. Po wypełnieniu i podpisaniu oraz potwierdzeniu własnoręczności złożonego podpisu formularz „Poświad-
czenia dalszego istnienia prawa do pobierania świadczeń” świadczeniobiorca/upoważniona osoba sprawu-
jąca faktyczną opiekę nad świadczeniobiorcą, przekazuje do organu rentowego, który wypłaca świadczenia,
w terminie określonym na pierwszej stronie formularza.
4. W przypadku nieprzedłożenia podpisanego oświadczenia – stosownie do art. 134 ust. 1 pkt 2) ww. ustawy,
stanowiącego, że wypłatę świadczeń wstrzymuje się, jeżeli osoba pobierająca świadczenia, mimo poucze-
nia lub żądania organu rentowego, nie przedłoży dowodów stwierdzających dalsze istnienie prawa do
świadczeń – wypłatę świadczeń, zgodnie z art. 134 ust. 2 pkt 2 ww. ustawy, wstrzymuje się od miesiąca,
w którym organ rentowy wydał decyzję o wstrzymaniu wypłaty albo od następnego miesiąca, jeżeli wcze-
śniejsze wstrzymanie wypłaty nie było możliwe.
5. Zgodnie z art. 135 ust. 1 ww. ustawy – w razie ustania przyczyny powodującej wstrzymanie wypłaty świad-
czenia, wypłatę wznawia się od miesiąca ustania tej przyczyny, jednak nie wcześniej niż od miesiąca,
w którym zgłoszono wniosek o wznowienie wypłaty lub wydano z urzędu decyzję o jej wznowieniu.
ZUS Rp-3
Skład: P/W-wa; zam. nr 2012/08
[ Pobierz całość w formacie PDF ]