Ropien, Zdrowie
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->Opis przypadku/CasereportWideochirurgiaRopień podprzeponowy. Późne powikłanie cholecystektomiilaparoskopowej. Opis przypadkuSubphrenic abscess. Late complication of laparoscopic cholecystectomy.Case reportDawid Hadasik, Eugeniusz Majewski, Maciej Zaniewski.Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Śląskiej Akademii Medycznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 1, TychyWideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2006; 1: 43–45StreszczenieZalety cholecystektomii laparoskopowej sprawiły, że uważa się ją za metodę z wyboru w leczeniu niepowikłanej ka-micy pęcherzyka żółciowego. Decydując się na taki zabieg, trzeba jednak pamiętać o ryzyku uszkodzenia dróg żółcio-wych oraz rozsypania i pozostawienia kamieni żółciowych. Chociaż część autorów uważa, że to powikłanie jest nie-groźne, kamienie w jamie otrzewnowej mogą być przyczyną poważnych powikłań.Prezentujemy przypadek pacjenta diagnozowanego z powodu osłabienia i utrzymującej się wysokiej gorączki. Po ba-daniach dodatkowych zdiagnozowano u niego ropień podprzeponowy. W trakcie operacji w jamie ropnia znalezionokamień żółciowy. Powikłanie to wystąpiło 4 lata po cholecystektomii laparoskopowej.Rozsypanie kamieni podczas cholecystektomii laparoskopowej rzadko jest przyczyną powikłań. Niekiedy jednak jegokonsekwencje mogą być poważne. Nie ustalono algorytmu postępowania w wypadku tego powikłania. Ostrożne pre-parowanie i stosowanie osłonek na odpreparowany pęcherzyk zwykle zapobiega takim problemom.Słowa kluczowe: cholecystektomia laparoskopowa, ropień śródotrzewnowy, rozsypanie kamieni żółciowych.AbstractNumerous advantages of laparoscopic cholecystectomy are the reason why this method is a gold standard for un-complicated cholelithiasis. In addition to common bile duct injury, this method is also correlated with a higher risk ofgallstone spillage. Unretrived gallstones are not regarded as a dangerous complication by some surgeons, howeverserious complications can develop as an effect of gallstones unretrived from the peritoneal cavity.A case of patient who was diagnosed because of general weakness and fever is presented. A subphrenic abscess wasrevealed in additional examinations. A gallstone was found during the subsequent operation. This complication de-veloped four years after laparoscopic cholecystectomy.Gallstone spillage during laparoscopic cholecystectomy is a rare cause of complications, however serious complica-tions can develop after gallstones spillage sometimes. There is no algorithm specifying what should be done in suchsituations. A careful preparation and insertion of gallbladder into a special pouch before evacuation could eliminategallstone spillage.Key words: laparoscopic cholecystectomy, intraperitoneal abscess, gallstone spillageAdres do korespondencji:Dawid Hadasik, ul. Edukacji 102, 43-100 Tychy, tel. +48 50 140 98 89, faks +48 32 32 54 245, e-mail: Hadessus@interia.plWideochirurgiai inne techniki małoinwazyjne2006; 1/143Dawid Hadasik i wsp.WstępCholecystektomia laparoskopowa uważana jestza metodę z wyboru w leczeniu niepowikłanej kamicypęcherzyka żółciowego [1, 2]. Chociaż ma wiele zalet,trzeba pamiętać, że równocześnie zwiększa ryzykopowikłań, które zdarzają się rzadziej po cholecystek-tomii przeprowadzanej tradycyjnie. Poza uszkodze-niem przewodu żółciowego wspólnego może dojśćdo pozostawienia w jamie otrzewnowej kamieni żół-ciowych. Niektórzy uważają jednak to powikłanieza stosunkowo niegroźne.Szacuje się, że mniej więcej w 16% wypadków na-stępuje uszkodzenie pęcherzyka z rozsypaniem zło-gów, jednak wg niektórych autorów, do takiej sytuacjidochodzi nawet podczas 36–40% zabiegów [1, 3–8].Kamienie żółciowe w jamie otrzewnowej zazwyczajnie powodują dolegliwości, ale mogą się przyczyniaćdo rozwoju późnych powikłań. Przedstawiamy przy-padek chorego, u którego operatorzy nieświadomiepozostawili kamienie żółciowe w jamie otrzewno-wej. 4 lata po cholecystektomii u pacjenta zdiagnozo-wano ropień podprzeponowy.rączka ustąpiła. W 10. dobie pooperacyjnej choregowypisano do domu w stanie ogólnym dobrym.DyskusjaPóźne powikłania z powodu pozostawienia kamie-ni żółciowych w jamie otrzewnowej budzą coraz więk-sze zainteresowanie [1, 4, 5, 9]. W przeszłości rozsypa-nie i w pozostawienie kamieni w obrębie jamyotrzewnowej uważano za stosunkowo niegroźne po-wikłanie perforacji pęcherzyka podczas cholecystek-tomii. Przeglądając literaturę, można zauważyć, żewprawdzie komplikacje te występują rzadko, ale niemożna ich bagatelizować. Woodfield i wsp. po prze-analizowaniu materiału obejmującego ponad 18 tys.cholecystektomii stwierdzili, że powikłania spowodo-wane pozostawieniem kamieni w jamie otrzewnowejwystępują w 0,17% przypadków. Jeśli doszło do ichrozsypania się, komplikacje sięgają 2,3%. U chorych,którym świadomie pozostawiono złogi, gdyż w trakcielaparoskopii powikłanej rozsypaniem złogów nie uda-ło się ich odnaleźć, a nie zdecydowano się w takiej sy-tuacji na laparotomię, powikłania pojawiają się w 7%poddanych zabiegowi. Brueggemeyer i wsp. doszlido wniosku, iż bardziej narażeni to powikłanie są lu-dzie starsi [3, 10].Przeglądając literaturę, można zauważyć, że na-stępstwem pozostawienia złogów jest przede wszyst-kim pojawienie się ropni wewnątrzotrzewnowych,najczęściej podprzeponowych. Opisywane są równieżprzypadki ropni w zatoce Douglasa. Inne powikłaniato powstanie przetoki żółciowej, przetoki skórnej, nie-drożności jelita cienkiego, przetoki zarówno jelitacienkiego, jak i grubego, podrażnienia przepony, rop-nia powłok w miejscu wkłucia trokaru, ropniakaopłucnej, a nawet powstanie przetoki do drzewaoskrzelowego i pojawienia się kamieni żółciowychw plwocinie chorego. Obserwowano ponadto formo-wanie się jałowego zbiornika płynowego wokół ka-mienia, czasami zaś kamienie były tak umiejscowio-ne, że powodowały zewnętrzny ucisk na drogi żółcio-we, wywołując żółtaczkę [1, 3, 4, 7, 10–17].W wypadku prezentowanego przez nas choregointeresujący jest fakt, że powikłanie, czyli ropień, po-jawiło się dość późno. Zastanawiające jest, jaki zwią-zek z uformowaniem się ropnia ma opisywany przezchorego uraz, do którego doszło kilka tygodni wcze-śniej. Podejrzewamy, że złóg w jamie otrzewnej, po-nad 4 lata niewywołujący żadnych objawów, mógłpodczas urazu spowodować uszkodzenie miąższuOpis przypadkuPrzedstawiamy przypadek 48-letniego pacjenta,przyjętego do szpitala z powodu wysokiej gorączkii ogólnego osłabienia o niejasnej etiologii. Objawy teutrzymywały się od 3 tyg. 4 lata wcześniej wykonanochoremu laparoskopową cholecystektomię z powodukamicy pęcherzyka. 2 miesiące przed przyjęciem cho-ry upadł z wysokości ok. metra. Podczas urazu uderzyłsię w prawy bok. Przed wypadkiem nie odczuwał żad-nych dolegliwości.Po przeprowadzeniu diagnostyki na oddziale cho-rób wewnętrznych stwierdzono ropień podprzepono-wy. Z takim rozpoznaniem pacjent został przeniesionyna oddział kliniczny chirurgii. Podczas hospitalizacjiobserwowano wzrosty temperatury do 38,8oC. Pa-cjenta zakwalifikowano do leczenia operacyjnego.W trakcie laparotomii stwierdzono ropień podprzepo-nowy po stronie prawej. Oprócz treści płynnej we-wnątrz ropnia odnaleziono kamień żółciowy o średni-cy ok. centymetra. Zawartość ropnia ewakuowanoi wykonano drenaż jamy otrzewnowej. Z posiewu wy-hodowanoKliebsiella oxytoca.Od 3. doby pooperacyj-nej zastosowano celowaną antybiotykoterapię ami-kacyną. Stan chorego stopniowo poprawiał się, a go-44Wideochirurgiai inne techniki małoinwazyjne2006; 1/1Ropień podprzeponowy. Późne powikłanie cholecystektomii laparoskopowej. Opis przypadkuwątroby. Wynaczyniona wokół złogu krew uległa za-każeniu i uformował się ropień. Jedynie w ten sposóbmożemy wytłumaczyć pojawienie się ropnia po takdługim okresie.Niezależnie od tego, jaki był mechanizm powsta-nia ropnia, prezentowany przez nas przypadek po-twierdza, iż rozsypanie i pozostawienie kamieni żół-ciowych w jamie otrzewnowej nie jest niewinnym po-wikłaniem i może prowadzić do poważnych na-stępstw. Bez odpowiedzi pozostaje pytanie, co należyzrobić w wypadku rozsypania kamieni i braku pewno-ści, czy zostały skutecznie usunięte. Czy laparotomiajest wtedy uzasadniona? Większość autorów zajmu-jących się tym problemem jest przeciwna takiemupostępowaniu. Do części tego typu powikłań docho-dzi podczas usuwania pęcherzyka z jamy otrzewno-wej. Dlatego zwraca się uwagę na rolę umieszczaniapęcherzyka do specjalnych worków zaraz po odpre-parowaniu go od loży wątroby.Piśmiennictwo1. Catarci M, Zaraca F, Scaccia M, Carboni M. Lost intraperitonealstones after laparoscopic cholecystectomy: harmless sequelaor reason for reoperation? Surg Laparosc Endosc 1993; 4: 318-322.2. Rosen M, Brody F, Ponsky J. Predictive factors for conversion oflaparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 2002; 184: 254-258.3. Woodfield JC, Rodgers M, Windsor JA: Peritoneal gallstones fol-lowing laparoscopic cholecystectomy: incidence, complica-tions, and management. Surg Endosc 2004; 18: 1200-1207.4. Willekes CL, Widmann WD. Empyema from lost gallstones:a thoracic complication of laparoscopic cholecystectomy. J La-paroendosc Surg 1996; 6: 123-126.5. Patterson EJ, Nagy AG. Don’t cry over spilled stones? Complica-tions of gallstones spilled during laparoscopic cholecystectomy:case report and literature review. Can J Surg 1997; 40: 300-304.6. Memon MA, Jenkins HJ Jr, Fitzgibbons RJ Jr. Spontaneous ero-sion of a lost intra-abdominal gallstone through the back eightmonthsfollowinglaparoscopiccholecystectomy.JSLS 1997; 2: 153-157.7. Bandyopadhyay D, Kapadia CR, Blade SG. The stones… to rise.Surg Endosc 2002.8. Terlecki A, Kutwin L, Jabłoński S, Sapieżko J, Bella M, Gruda R,Klejszmit P, Kordiak J, Brocki M. Analysis of complications afterlaparoscopic cholecystectomy on the basis of our thirteen--years expirience. Pol Merkuriusz Lek 2004; 17 S1: 98-100.9. Welch N, Hinder RA, Fitzgibbons RJ Jr, Rouse JW. Gallstones inthe peritoneal cavity. A clinical and experimental study. SurgLaparosc Endosc 1991; 4: 246-247.10. Brueggemeyer MT, Saba AK, Thibodeaux LC. Abscess formationfollowing spilled gallstones during laparoscopic cholecystecto-my. JSLS 1997; 2: 145-152.11. Hanna SJ, Barakat O, Watkin S. Cholelithoptysis: an unusual de-layed complication of laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobi-liary Pancreat Surg 2004; 11: 190-192.12. Leslie KA, Rankin RN, Duff JH. Lost gallstones during laparosco-pic cholecystectomy: are they really benign? Can JSurg 1994; 37: 240-242.13. Whiting J, Welch NT, Hallissey MT. Subphrenic abscess causedby gallstones ”lost” at laparoscopic cholecystectomy one yearpreviously: management by minimally invasive techniques.Surg Laparosc Endosc 1997; 7: 77-78.14. Sinha AN, Shivaprasad G, Rao AS, Sinha A. Subphrenic abscessfollowing laparoscopic cholecystectomy and spilled gallstones.Indian J Gastroenterol 1998; 17: 108-109.15. Paramesh A, Casale T, Peralta R, Phan T, Prakash S, Silva Y. Tan-dem subdiaphragmatic and pleural sequelae due to lost gallsto-nes following cholecystectomy. JSLS 1998; 3: 285-288.16. O’Shea SJ, Martin DF. Percutaneous removal of retained calculifrom the abdomen. Cardiovasc Intervent Radiol 2003; 26: 81-84.17. Rasmussen I, Lundgren E, Osterberg J, Arvidsson D, Haglund U.Spilled gallstones: a complication of laparoscopic cholecystec-tomy. Eur J Surg 1997; 163: 147-150.Wideochirurgiai inne techniki małoinwazyjne2006; 1/145
[ Pobierz całość w formacie PDF ]